แบบลงทะเบียนจองฉีดวัคซีน ซิโนฟาร์ม | องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา

เลขบัตรประชาชน (ตัวเลขติดกันไม่มีขีดหรือช่องว่าง)

เบอร์โทรศัพท์ (ตัวเลขติดกันไม่มีขีดหรือช่องว่าง)

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เพศ

วันเกิด

เดือนเกิด

ปี พ.ศ. เกิด

อายุ(ปี)

ที่อยู่

หมู่ที่

จังหวัด

อำเภอ

ตำบล

โรงพยาบาล(จองฉีด)

กลุ่มเป้าหมาย(รพ.)

กลุ่มเป้าหมาย(อบจ.)

ชื่อหน่วยงาน/องค์กร

** เพื่อสิทธิ์ของท่าน กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องก่อนบันทึกจองวัคซีน